三田村農園 コシヒカリご予約フォーム


三田村農園 自然栽培コシヒカリ、米粉・玄米粉・米ぬか ご注文シート

FAXでのご注文の方は、この用紙を印刷し、必要事項ご記入の上
下記のFAX番号にお送りいただければ幸いです。

FAXでのご注文 0778−23−5856(三田村農園)

@ご希望の商品名  
@数量  
Aご希望の商品名  
A数量  
【ご注文者】                          
お名前  
     ふりがな  
    郵便番号 〒 
    ご住所(1)  
    ご住所(2)  
    お電話番号  
    FAX番号  
【お届け先】   
お名前  
 郵便番号 〒 
 ご住所(1)  
   ご住所(2)  
   お電話番号  
【コメント】
ご意見等ご自由にお書きください。






※ご住所(1)でご記入出来ない場合は、ご住所(2)の欄をご使用ください。
商品配達の関係上、アパート・マンション等は号室等のご記入もお願いします。

無農薬・無肥料栽培のお米/三田村農園トップページへ


Copyright(C) 2004-2019 三田村農園 All Rights Reserved.